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群體不良事件收集表

藥品

商品名稱

產(chǎn)品類型

生產(chǎn)企業(yè)

生產(chǎn)批號

用法用量

（次劑量、日次數(shù)）

用藥起止時間

懷疑藥品

—

合并用藥

—

—

—

本欄所指器械是與懷疑藥品同時使用且可能與群體不良事件相關的注射器、輸液器等醫(yī)療器械。

藥品

商品名稱

產(chǎn)品類型

生產(chǎn)企業(yè)

生產(chǎn)批號

用法用量

（次劑量、日次數(shù)）

用藥起止時間

懷疑藥品

—

合并用藥

—

本欄所指器械是與懷疑藥品同時使用且可能與群體不良事件相關的注射器、輸液器等醫(yī)療器械。

群體不良事件過程描述及處理情況（可附頁）：

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